Vakcíny


Vakcína MMR (proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám)

Jedná se o kombinovanou živou vakcínu obsahující oslabené viry spalniček, příušnic a zarděnek (anglicky Measles, Mumps, Rubella) a její mechanismus účinku je založen na principu vzniku vakcinační virémie. [1, 6]

Plošné očkování proti spalničkám bylo v ČSSR zavedeno od roku 1969 vakcínou Movivac. Tehdy byla proočkovanost dětí do 2 let pouze 33 %. Proočkovanost se zvyšovala pomalu, v roce 1985 byla 76 %, teprve v 90. letech dosahovala 90 %. Již kolem roku 1954, tedy plných 15 let před zavedením plošného očkování proti spalničkám, začala rapidně klesat úmrtnost na spalničky, a to napříč takřka všemi rozvinutějšími zeměmi. Na snížení úmrtnosti se očkování nijak zásadněji nepodílelo, nicméně některé grafy dokládají, že se mohlo podílet na snížení výskytu onemocnění. [3]

Plošné očkování proti příušnicím začalo v ČSSR v roce 1985 monovakcínou Pavivac. V roce 1987 byla monovakcína nahrazena bivalentní vakcínou Mopavac proti spalničkám a příušnicím. Proti zarděnkám se v ČSSR začalo očkovat od roku 1982, v té době pouze dívky, kterým bylo v tom roce 12 let. Vzhledem k nárůstu onemocnění u mladších dětí, především chlapců, se začaly proti zarděnkám v roce 1986 plošně očkovat všechny děti ve věku dvou let monovakcínou Rudivax nebo Ervevax. Od roku 1995 se očkovalo kombinovanou vakcínou MMR (Trivivac). [2, 3]

Nyní se v Česku standardně očkuje kombinovanou vakcínou s názvem Priorix (od roku 2009, plně hrazena pojišťovnou). Alternativně lze použít i vakcínu Priorix-Tetra (od roku 2008, plnou cenu vakcíny hradí rodič), která navíc obsahuje i virus planých neštovic. Podle vyhlášky a platného očkovacího kalendáře se očkování zahajuje nejdříve první den patnáctého měsíce věku dítěte. V této době již v krvi převážné většiny dětí vymizely mateřské protilátky, které by snižovaly imunitní odpověď. Druhá dávka se aktuálně podává 6 až 10 měsíců po dávce první, v odůvodněných případech i později s tím, že horní věková hranice pro podání očkovací látky není omezena. Zvažuje se změna očkovacího kalendáře a posunutí druhé dávky do věku 7 let (interval mezi dávkami je v ostatních zemích variabilní, od 1 měsíce až po 10 let). [1, 6] Druhá dávka není přeočkování, ale je určena malému počtu lidí, kteří si nevytvoří dostatečné množství protilátek po první dávce. Z různých důvodů si protilátky proti spalničkám nevytvoří mezi 2 až 5 % lidí. [36] Výrobcem vakcín je společnost GSK (GlaxoSmithKline, s. r. o.), která má pobočku i v České republice.

Alternativou k vakcíně Priorix by mohla být vakcína M-M-RVaxPro od společnosti Sanofi Pasteur MSD SNC. Alternativou k vakcíně Priorix-Tetra by mohla být vakcína ProQuad, též od společnosti Sanofi Pasteur MSD SNC. Tyto vakcíny mají evropskou registarci, proto registrace platí pro celou EU. Držitel rozhodnutí o registraci tyto vakcíny ale na český trh neuvádí.

Očkování vakcínou Priorix může představovat pro mnohé rodiče etický problém. Viry zarděnek (kmen Wistar RA 27/3 – virus samotný byl izolován v roce 1965 z uměle potraceného plodu. [2] “R” znamená název nemoci, “A” znamená potrat, “27” znamená 27. umělý potrat v pořadí a “3” znamená 3. odběr tkaniva z daného potraceného plodu) jsou pomnoženy na lidských diploidních buňkách (MRC-5 získaných z plicní tkáně uměle potraceného plodu starého 14 týdnů v roce 1966 od 27leté ženy. Jednalo se o plod mužského pohlaví.) Alternativní vakcína vyráběná na zvířecích buňkách existuje v Japonsku, nicméně u nás není dostupná. [4] Viry spalniček (kmen Schwarz) a příušnic (kmen RIT 4385, odvozený od kmene JerylLynn) jsou pomnoženy na buňkách kuřecích embryí.

Do krevního řečiště dítěte se dostávají vakcínou kromě oslabených virů spalniček, příušnic a zarděnek také další přídatné látky, které jsou předmětem diskuze nejen rodičů, ale i odborníků. V příbalové informaci jsou uvedeny tyto: aminokyseliny, laktosa, mannitol, neomycin-sulfát, sorbitol, voda jako rozpouštědlo. Dále obsahuje zbytkové vaječné proteiny, želatinu. Dle evropské legislativy výrobce může, ale nemusí uvádět zbytkové látky, proto v příbalové informaci zbytkové látky uvedeny nejsou. [5, 6]

Aplikace Priorixu je kontraindikována v následujících případech:

  • akutní horečnaté onemocnění (dočasná kontraindikace)

  • známé těžké reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny (Není-li možnost nahradit vakcínou bez reziduálních vaječných proteinů, lze individuálně zvážit očkování po ověření přecitlivělosti intradermálním nebo kožním prick testem s vysoce ředěným obsahem vakcíny. Ačkoli výrobci MMR vakcín upozorňují na možné riziko reakce přecitlivělosti z důvodu reziduálních vaječných proteinů, celosvětové doporučení tuto přecitlivělost nepovažuje za kontraindikaci pro MMR očkování.) [2, 5]

  • pacienti se vzácnými dědičnými potížemi ve smyslu intolerance fruktózy by přípravkem Priorix neměli být očkováni, jelikož přípravek obsahuje sorbitol [29]

  • těhotenství

  • dojde-li po předešlém očkování ke vzniku komplikací, další očkování stejnou vakcínou se kontraindikuje do doby vyjasnění příčin komplikací

  • došlo-li po předešlém očkování k neurologickým komplikacím, další očkování se za běžných podmínek neprovádí

  • obvykle je kontraindikováno pro osoby imunokompromitované (tj. osoby s aktivní neléčenou TBC, symptomatickým HIV onemocněním, dlouhodobou léčbou nízkými nebo krátkodobou léčbou vysokými dávkami kortikosteroidů, alkylujícími činidly nebo antimetabolity, radioterapií, s leukémií, lymfomy či jinými neoplaziemi postihující kostní dřeň či lymfatický systém a prokázanou závažnou poruchou imunity)

  • z aktivní imunizace by měly být také vyloučeny osoby s progresivním neurologickým onemocněním

  • dočasnou kontraindikací může být léčba nebo postexpoziční profylaxe imunoglobuliny, transfuze krve a podání plazmy zpravidla po dobu 3–5 měsíců (někdy až jednoho roku) [2]

  • u dětí s projevy alergií (atopický ekzém, astma atd.) je doporučeno provést očkování po stabilizaci projevů

  • děti s přechodným snížením imunity se očkují v době nízké nemocnosti a při dodržení rekonvalescentního režimu po očkování

  • onkologičtí pacienti se očkují 6–12 měsíců od chemoterapie a při normalizaci imunitních parametrů

  • děti s nízkými nebo nulovými hodnotami IgA se očkují bez omezení [6]

Reakce po očkování vzniká většinou po první dávce vakcíny v odstupu 6–12 dnů. Projeví se teplotou, lehkou infekcí horních cest dýchacích, vzácně zánětem spojivek a vyrážkou. Teplota nad 38 °C se vyskytuje u 10–38 % dětí a horečka nad 39 °C u 10 % dětí. [6, 7] Trvají většinou krátce (1–3 dny). Pokud se objeví vyrážka, není většinou po celém těle a může přetrvat podle intenzity i týden a déle. Dalšími reakcemi je celková únava, nechutenství a velice zřídka zduření uzlin a příušních žláz. Po očkování do předloktí se může objevit malé lokální zarudnutí, otok a bolestivost. Po druhé dávce jsou tyto vedlejší reakce u jinak zdravých dětí velice vzácné. Při náhlém vzestupu teploty se mohou objevit u méně než 1 % dětí febrilní křeče. U takovýchto dětí je aplikována druhá dávka až ve 4–5 letech, kdy již tato komplikace nehrozí. [6]

Kromě těchto očekávaných reakcí se k vakcíně Priorix váže celá řada nežádoucích účinků. V příbalovém letáku je jejich frekvence uvedena takto:

  • velmi časté (mohou se vyskytnout u více než 1 na 10 dávek vakcíny):

    • zarudnutí v místě vpichu injekce,

    • horečka 38 °C nebo vyšší,

  • časté (mohou se vyskytnout až u 1 na 10 dávek vakcíny):

    • bolest a otok v místě vpichu injekce,

    • horečka vyšší než 39,5 °C,

    • vyrážka (skvrnky),

    • infekce horních cest dýchacích,

  • méně časté (mohou se vyskytnout až u 1 na 100 dávek vakcíny):

    • infekce středního ucha,

    • otok žláz na krku, v podpaží nebo v tříslech,

    • ztráta chuti k jídlu,

    • nervozita,

    • neobvyklý pláč,

    • neschopnost spánku (insomnie),

    • zarudnutí, podráždění a výtok z očí (zánět spojivek),

    • bronchitida,

    • kašel,

    • otok příušních žláz,

    • průjem,

    • zvracení,

  • vzácné (mohou se vyskytnout u více než 1 na 1000 dávek vakcíny):

    • křeče z horečky,

    • alergické reakce.

Po uvedení vakcíny na trh byly dále hlášeny následující nežádoucí účinky, které se vyskytly v časové souvislosti s očkováním vakcínou Priorix:

    • bolestivost a zánět kloubů,

    • krvácení nebo snadnější tvorba modřin než obvykle, způsobená poklesem počtu krevních destiček,

    • náhlé život ohrožující alergické reakce,

    • zánět měkkých mozkových plen nebo míchy, mozku a periferních nervů

    • Guillain-Barrého syndrom (postupující obrna, až obrna dýchacího svalstva vedoucí k zástavědechu),

    • Kawasakiho syndrom (hlavními příznaky tohoto onemocnění jsou například: horečka trvající déle než 5 dní, spojená s vyrážkou na trupu, která je někdy doprovázená odlupováním kůže na rukách a na prstech, otok žláz v krku, zarudlé oči, zánět sliznice rtů, úst a krku),

    • multiformní exsudativní erytém (onemocnění kůže, mezi jehož příznaky patří červené často svrbivé skvrny podobné vyrážce vyskytující se při spalničkách, které se začínají objevovat na končetinách nebo na obličeji a poté se šíří po celém těle),

    • příznaky podobné spalničkám a příušnicím,

    • lehce probíhající spalničky,

    • přechodný bolestivý otok varlat. [7]

Je prokázáno, že vakcína MMR působí imunosupresivně. [39] Vakcíny obecně oslabují nespecifickou imunitní obranu organismu. Ta je nejvíce oslabena zhruba 10 až 12 dní po vakcinaci a toto oslabení trvá zhruba 1 až 6 měsíců. Vakcinace posiluje specifickou imunitu zaměřenou proti dané nemoci, nicméně nespecifické obranné mechanismy jsou mnohem důležitější než specifické. Aplikací vakcíny chráníme děti proti několika choroboplodným zárodkům. Avšak druhů potenciálně nebezpečných bakterií a virů jsou stovky. [35]

Obecně platí, že čím později (cca do puberty, u provádění očkování u adolescentů a dospělých není dostatek údajů o reaktogenitě vakcíny) se očkuje proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, tím existuje menší riziko vzniku systémových nežádoucích účinků. Výskyt těchto reakcí je závislý na dostatečně dobře vyvinuté nespecifické imunitě dítěte. Pokud existuje pochybnost o kvalitě nespecifické imunity, je vhodné očkování odložit na dobu po završení věku 2 let. Vodítkem pro odhad její kvality nám může být očkování staršího sourozence, tolerance k předešlému očkování, četnost infekčních onemocnění, chronická onemocnění apod. [1]

Je známo, že po očkování MMR vakcínou může docházet k vylučování vakcinačních virů. [27, 28] V SPC k vakcíně se píše, že přibližně za 7 až 28 dní po vakcinaci se objevuje faryngeální vylučování viru zarděnek a spalniček, přičemž toto vylučování vrcholí kolem 11. dne. Dále se zde uvádí, že neexistují důkazy o přenosu vakcinačních virů na vnímavé osoby. [29] Přesto existují zdokumentované případy, kdy došlo k propuknutí spalniček po očkování a k dalšímu možnému přenosu viru do okolí: V Chorvatsku byl zachycen případ dítěte, u kterého došlo 8 dní po očkování MMR vakcínou k propuknutí spalniček. Provedený test potvrdil vakcinační kmen. V USA vyšetřili nedávno očkované dítě v průběhu lokální epidemie spalniček. Test DNA ukázal, že dítě vylučovalo v moči vakcinační kmen spalniček. V Kanadě popsali případ dvouletého dítěte, které prodělalo spalničky více než měsíc po očkování MMR vakcínou. Provedený test potvrdil i v tomto případě vakcinační kmen spalniček. [34]

Přenos viru zarděnek transplacentární cestou byl zaznamenán, aniž by došlo ke klinickému onemocnění. [7] Pokud byla žena očkována v době kojení, můžou se přenést vakcinační viry zarděnek mateřským mlékem (zhruba v 70 %). Minimálně u 50 % kojených novorozenců se vakcinační viry zarděnek objevují také v nosohltanu nebo krku. Kojení novorozenci dokonce můžou přechodně sérokonvertovat. Pokud dojde k nakažení vakcinačním zarděnkovým virem, probíhá onemocnění velice mírně. [33] Existuje nicméně studie, že očkování matek v době kojení není bezpečné z důvodu možného zvýšeného rizika náchylnosti k poruchám autistického spektra (PAS). [22] Přenos vakcinačních virů spalniček nebo příušnic mateřským mlékem není znám.

MMR vakcína patří mezi vakcíny s dlouhodobým účinkem. Jsou-li podány dvě dávky očkování, uvádí se ochrana na dobu až 20 let pro spalničky, 15 let pro příušnice a více než 20 let pro zarděnky. Podívejme se podrobněji na účinnost jednotlivých složek. [10]

Účinnost spalničkové složky vakcíny MMR se uvádí v rozpětí 90 až 98 % (účinnost je posuzována ve smyslu toho, kolik lidí si vytvoří po očkování dostatečné množství protilátek, není hodnoceno, kolik % lidí je očkováním skutečně chráněno před nemocí). Podle některých studií hladina protilátek postupně klesá a s odstupem 4 až 6 let po očkování (ve věku 18 měsíců) ji nemá dostatečnou už 13 % dětí. Na druhou stranu se u jiných lidí zjistí hladina protilátek v krvi i po dvaceti letech od očkování. Míra selhání vakcíny dosáhla až 26–35 %, tedy účinnost 65–74 %, a to navzdory vynikajícím výsledkům z hlediska tvorby protilátek. Jde o tzv. sekundární selhání. Vakcína sice zmírňuje průběh onemocnění, nicméně má daleko k 100% ochraně před infekcí. [8] U infekce divokým virem spalniček mají očkovaní, narozdíl od neočkovaných, poměrně často subklinický (bezpříznakový) nebo atypický průběh spalniček. Proto nejsou mnohé infekce zachyceny ve statistikách a skutečný výskyt onemocnění je tak zkreslen. [40]

Účinnost příušnicové složky vakcíny MMR byla hodnocena v nedávné analýze provedené ve Francii. Ukázalo se, že očkovaní jednou dávkou byli chráněni ze 49 % a očkovaní dvěma dávkami z 55 % oproti neočkovaným. Průměrná délka doby mezi posledním očkováním a onemocněním příušnicemi byla 13 let. Mimoto autoři ukázali, že šance onemocnět příušnicemi každoročně stoupá o 10 % u očkovaných dvěma dávkami MMR vakcíny. Všechny doposud publikované práce se shodují v tom, že vyšší ochranu po očkování proti příušnicím zajistí dvě dávky MMR vakcíny. Tato ochrana pak může u většiny spolehlivě přetrvávat do 10 let. [9]

Účinnost zarděnkové složky vakcíny MMR byla hodnocena např. studiemi ve Švédsku. Zde zjistili, že při očkování batolat se do 12 roku věku vytratily protilátky proti zarděnkám již u 41 až 45 % očkovaných. Ve světle hrozící zarděnkové embryopatie je to absolutně neuspokojivý výsledek. [11]

Riziko onemocnění se tak posouvá minimálně u zarděnek a příušnic do problematického dospělého věku. V České republice, ale i jinde ve světě, propukají pravidelně epidemie příušnic. Epidemie vznikají nejen mezi neočkovanými, ale také mezi plně očkovanými. Vysvětlení vzniku epidemií přináší i sérologický přehled z roku 2013. Poukazuje na nízkou séropozitivitu nejen u adolescentů, ale i dětí předškolního věku. Dalším důvodem epidemií může být ukončení oběhu divokého viru mezi lidmi. Tím může docházet ke snížení možnosti posílení postvakcinační imunity. [30, 31] Přes občasné propuknutí epidemie spalniček je jejich výskyt nízký a pravděpodobnost infekce u neočkovaného výrazně poklesla. Argument, že neočkované děti ohrožují veřejnost, přičemž sami profitují z očkování jiných, právě u spalniček neplatí. U spalniček se imunita osoby, která nemoc prodělala, či byla očkována, obnovuje kontaktem s virem. Kontakt s ním zprostředkuje spolehlivější a dlouhodobější ochranu. Z hlediska epidemiologického je tedy výhodné, pokud je virus spalniček dále v oběhu. [32]

Prodělání kdysi běžných, tzv. dětských nemocí, nemá jen své zápory, ale také pozitivní aspekty. Prodělání spalniček má prokazatelně pozitivní efekt na vývoj imunitního systému. Snižuje také riziko alergií a atopického ekzému, sklerózy multiplex, zánětů kožních mazových žláz, autoimunitních onemocnění a některých druhů nádorů (např. Hodgkinův lymfom, rakovina prsu, rakovina uzlin). Příušnice snižují riziko rakoviny vaječníků a dalších druhů rakoviny. Riziko rakoviny a sklerózy multiplex snižuje i prodělání zarděnek.

Známým pozitivním účinkem spalniček je léčebné působení na chronická onemocnění, jakými jsou např. lupénka nebo nefrotický syndrom (závažné chronické onemocnění ledvin). Můžou vyléčit také epilepsii nebo dermatitidu způsobenou potravinovou alergií. [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]

Existují dvě pravděpodobné hypotézy, které vysvětlují mechanismus účinku MMR vakcíny. První hypotéza říká, že díky celoplošnému očkování dochází k vylučování vakcinačních virů, které kontinuálně očkují celou populaci, tj. dochází k posilujícímu očkování. Druhá hypotéza předpokládá, že část vakcinačních virů zůstává v těle očkované osoby a v případě, že klesnou protilátky, dojde díky působení těchto ukrytých vakcinačních virů k jejich opětovnému obnovení. Ochrana se tedy kontinuálně obnovuje. [1]

Přítomnost virů v těle očkované osoby ale nemusí mít vždy pouze pozitivní charakter. Např. ve studii z roku 2002 zjistili badatelé z různých pracovišť, že ve střevech dětí se zánětlivým onemocněním střev lze identifikovat virus spalniček. Zjistilo se také, že virus spalniček izolovaný z lymfocytů pacientů s PAS je stejný, jako kmen používaný ve vakcíně. Na oddělení gastroenterologie Royal Free Hospital v Londýně vyšetřili dalších 91 dětí s vývojovými poruchami a potvrzenou LNH (lymfonodulární hyperplazie - zmnožení lymfatického tkaniva v tenkém střevě, zápal v tlustém střevě a vývojové poruchy) nebo enterokolitidou a u 75 nalezli v biopsiích ze střeva RNA viru spalniček, zatímco v kontrolní skupině 70 dětí našli genom viru spalniček pouze u 5 dětí. [21, 23] To ale neznamená, že všechny děti se po očkování MMR vakcínou stanou autisty. Vakcíny mohou sice být jednou z vyvolávajících příčin onemocnění autismem, nikoliv však jedinou. [24]

V souvislosti s tímto tématem je skloňováno především jméno lékaře Andrewa Wakefielda, který v časopisu Lancet publikoval spolu s kolektivem lékařů v roce 1998 vědeckou práci. Ta poukazovala na možnou souvislost autismu s očkováním MMR vakcínami u pacientů se zánětlivými střevními onemocněními. Jednalo se o případovou studii pouhých dvanácti dětí. Již z rozsahu této práce je patrné, že v žádném případě nemohla prokazovat příčinnou souvislost autismu s podáním MMR vakcín a tyto ambice ani neměla. Útok na tuto studii překvapivě nebyl zahájen vědeckou obcí, ale médii. Především novinář Brian Deer rozšířil zprávu, že Wakefield zfalšoval výsledky, aby dokázal, že vakcína MMR způsobuje autismus. Z 13 autorů jich 10 odvolalo způsob interpretace výsledků. Dr. A. Wakefield byl jedním ze tří, co se pod stažení interpretace nepodepsali.

V roce 2007 se dostali tři lékaři, kteří se podíleli na případové studii, před GMC (General MedicalCouncil – nejedná se o soud, ale o disciplinární orgán lékařské komory UK). Vyšetřováni byli dr. A. Wakefield, prof. John Walker‑Smith a dr. Simon Murch, mezi obvinění patřilo mj. porušení lékařské etiky. Proces před GMC vyústil v rozhodnutí, že dr. A. Wakefield a prof. John Walker‑Smith jsou vinni. Oběma byla odebrána lékařská licence. Vinným byl shledán i dr. S. Murch, nicméně jeho spoluvina nebyla považována za natolik závažnou, aby mu byla na základě toho odebrána lékařská licence. [41] Prof. J. Walker‑Smith se postavil proti rozhodnutí GMC a domáhal se ochrany sebe a svého jména soudní cestou. V roce 2012 dosáhl zrušení rozhodnutí GMC a očištění svého jména i pověsti. [25, 38]

Dnes existují desítky studií a vědeckých prací, které možnou souvislost autismu s očkováním prokazují nesrovnatelně významnějším způsobem, než práce dr. Wakefielda. Např. v časopise American Society of Microbiology z ledna 2012 poukazuje kolektiv autorů na rozdíly ve specifické střevní flóře u dětí s gastrointestinální dysfunkcí, které mají příznaky autismu, a těch, které příznaky autismu nemají. Někteří autoři poté interpretují tyto poznatky v souvislostech tak, že specifická abnormální střevní flóra u dětí může natolik ohrožovat řádné funkce imunitního systému, že očkování by u takových dětí nemělo být vůbec provedeno nebo by mělo být alespoň odloženo do pozdějšího věku nebo změny tohoto stavu. Stejně tak ale existují desítky prací, které takovou souvislost důrazně vyvracejí, či zpochybňují. Tvrdit v takové situaci, že je něco již zcela vyloučené, odporuje kritickému přístupu, kterým by se nezávislá věda měla vyznačovat především. Předběžná ostražitost je tedy stále namístě a jisté riziko je třeba zvažovat. [25]

Eliminace spalniček patří k základním prioritám WHO. WHO se přihlásilo k cíli maximálního výskytu 1 případu na 1 milion obyvatel. Spalničky měly být eliminovány v evropském regionu do konce roku 2015. [26] Vzhledem k tomu, že virus patrně pochází z netopýrů, není eradikace onemocnění možná. [37] Eradikace není možná také z dalších důvodů, jako je subklinický průběh onemocnění spalniček u očkovaných a možnost syntetické výroby viru. [42]


Zdroje informací: